Dr. med.
My-Thy Truong
Peter Lauber
Auftraggeber:in
Praxis *
Operateur *
Adresse *
PLZ / Ort *
E-Mail *
Telefon *
Termin
Geplantes OP-Datum *
Vorgesehener OP-Beginn
Eingriffsdauer (min) *
Bemerkungen
Patient:in
Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
Geschlecht
WeiblichMännlichDivers
PLZ *
Wohnort *
Mobile(s) / Festnetz *
Email
Kind *
NeinJa
Beeinträchtigung *
Eltern
Mutter Name *
Mutter Vorname *
Vater Name
Vater Vorname
Beistand / Vormund / Betreuer:in
Adresse
Telefonnummer *
E-Mail
Geplanter Eingriff
Eingriff Beschrieb *
Rechnung an
Versicherung
KrankenversicherungUnfall - Unfallversicherung (UVG, angestellt berufstätiger Erwachsener)Unfall - Krankenversicherung (KVG, alle übrigen Erwachsenen)IV / GeburtsgebrechenMVSozialamt, Migrationsamt, soziale Institution (Stiftung, Verein) etc.ErgänzungsleistungenSelbstzahlerKeine
Krankenkasse
Versicherten-Nr.
Unfallversicherung
Unfalldatum
Sozialversicherungsnummer (AHV-Nummer)
Fallnummer
Institution
Verfügungsnummer
Zuständige Ausgleichskasse
Kostengutsprache
JaNein
Gewünschte Anästhesieart
Auswahl *
Gemäss Anästhesie Intubation nasal Intubation oral Analgosedation IV - Block Plexus Spinalanästhesie anderes
Beschrieb anderes
Dokumente
Daten speichern
Die Eingaben im Bereich «Auftraggeber» als Cookie speichern und das Formular das nächste Mal damit vorausfüllen? NeinJa
079 507 74 38
Anmeldeformular